در نشست خبری مطرح شد
چالش های یک سازمان برای اجرای یک طرح خوب در استان بوشهر
به گزارش سوک، دکتر پرویز رمضانی در نشست با اصحاب رسانه به مناسبت هفته بیمه سلامت ، ضمن تشریح برنامه ها یک ساله این سازمان ، پاسخگوی خبرنگاران در عرصه های مختلف بود.

دکتر پرویز رمضانی، مدیرکل بیمه سلامت استان بوشهر

* 498 هزار نفر از جمعیت استان بوشهر تحت پوشش بیمه سلامت استان هستند که دارای دفترچه بیمه سلامت هستند.

*با سه رسالت ارتقاء پوشش فراگیر و همگانی بیمه سلامت، بسته بیمه پایه سلامت، در خدمت مردم استان بوشهر است.

* صنندوق کارکنان دولت، سایر اقشار، بیمه سلامت همگانی و ایرانیان با مشارکت 50 درصدی در پرداخت بیمه در قالب پوشش فراگیر و همگانی بیمه سلامت تحت پوشش داریم.

* از 100 درصد جمعیت تحت پوشش، حدود 68 درصد بیمه سلامت روستائیان، 16 درصد کارکنان دولت، 10 درصد بیمه همگانی، 5 درصد سایر اقشار و یک درصد بیمه ایرانیان است. شهرستان دشتستان بیشترین و عسلویه و دیلم کمترین میزان تحت پوشش بیمه سلامت را دارا هستند.

* حق بیمه بر اساس مصوبه هیات وزیران ، به میزان 484 هزار ریال ماهانه برای هر نفر در سال جاری اعلام شده که در مجموع برای یک مدت یک ساله ، 5 میلیون و 808 هزار ریال پرداخت می کنند.

* تمامی خانوارهای فاقد پوشش بیمه برای برخوردار از مزایای پوشش بیمه ای باید ظرف 6 ماه نسبت به ثبت نام در سامانه سازمان یا مراجعه به دفاتر پیشخوان طرف قرارداد اقدام نمایند که یا به شکل خود اظهاری و یا از طریق ارزیابی وسع انجام می شود.

* دهک های اول و دوم و سوم به شکل رایگان و بدور از دوره انتظار ، دهک درامدی چهار با اخذ 50 درصد سرانه حق بیمه معادل 242 هزار ریال به ازاء هر نفر و بدور از دوره انتظار و در مورد گروه دهک های 5 تا 10 با اخذ 100 درصد سرانه حق بیمه به میزان 484 هزار ریال برای هر نفر در ماه با دوره انتظار 10 روزه پس از واریز حق بیمه و رعایت شرط خانوار تحت پووشش قرار می گیرند.

* امکان ارزیابی وسع صرفا برای مدت 6 ماه است و در غیر این صورت بدون نتیجه ارزیابی وسع، افراد تحت پوشش قرار می گیرند.

* در مجموع در سال گذشته 2 میلیون و 240 هزار بار بیمه شدگان سازمان بیمه سلامت به مراکز طرف قرارداد مراجعه داشته اند. از این میزان 30 درصد به داروخانه، 17 درصد مطب پزشک خصوصی ، 17 مراکز پارکلینیک و مابقی سایرین است.

* در سال گذشته به غیر از سطح یک که 51 میلیارد تومان به مراکز طرف قرارداد روستایی پرداخت شده، 92میلیارد تومان به سطوح دو و سه پرداخت کرده ایم.

* کل هزینه سطح یک، دو و سه در سال 92 ، 38 میلیارد بوده که در سال 96 به 158 میلیارد تومان و در سال 97 با کاهش هفت درصدی به 147 میلیارد تومان رسیده که دلیل کاهش این میزان هفت درصدی رفع هم پوشانی 20 هزار نفری بوده است.

* یکی از وظایف و رسالت های بیمه سلامت، مدیریت منابع و کنترل هزینه هاست که با همکاری دانشگاه علوم پزشکی و مطب ها و مراکز پاراکلینیک خصوصی سقف پذیرش ماهانه اعلام کرده ایم. کنترل وضعیت بیمه ای و رفع هم پوشانی بیمه ای در صندوق های روستایی و بیمه سلامت همگانی در زمان بستری با تایید نسخ، ارسال کارنامه پزشکان طرف قرارداد و اعلام شاخص های میانگین اقلام و هزینه های دارویی پاراکلینیک و مقایسه با میانگین استانی جهت تعدیل شاخص ها و تجویز منطقی دارو و خدمات از دیگر برنامه های سازمان برای مدیریت منابع و کنترل هزینه ها بوده است.

* از 453 موسسه طرف قرارداد، طی شش ماه اول سال ، تعداد 600 مورد یازدید انجام شده است که در این بین 69 مرکز خداقل یک تخلف داشته اند که این نوع تخلف صرفا مغایرت هایی بوده که با برنامه ها و دستورالعمل های سازمان وجود داشته است.

* یکی از مهمترین طرح هایی که در سال گذشته انجام شده طرح نسخه نویسی الکترونیکی در شهرستان های گناوه، دیلم و دشتی بوده است. روند کار این گونه است که وقتی بیمه شده به مطب مراجعه می کتد با ارائه کد ملی تمامی مشخصات بیمار توسط منشی مطب دیده می شود. پس از از این که بیمار برای ویزیت وارد اطاق پزشک می شود به شکل الکترونیک هر نوع خدمات پزشکی از جمله دارو و یا پاراکلینیک توسط پزشک ثبت و نسخه به شکل الکترونیک در اختیار داروخانه های طرف قرارداد قرار می گیرد . بیمار با در دست داشتن کد رهگیری و یا کد ملی می تواند به داروخانه طرف قرارداد مراجعه و اقدام به دریافت داروهایش کند. با توجه به ثبت و ضبط داروها به شکل الکنرونیک در داروخانه، اگر دارویی در یک داروخانه موجود نبود می تواند به داروخانه دیگر طرف قرارداد مراجعه و دارویش را دریافت کند.

* ماهانه به شکل میانیگن ، چهارهزار نسخه ویزیت الکترونیک از پزشکان طرف قرارداد این سه شهرستان دریافت می کنیم که رضایتمندی خوبی بین مردم و مراکز طرف قرارداد را در بر داشته است. تا پایان امسال سه شهرستان دیگر به این طرح اضافه می شود.

* در 6 ماه امسال سطح تخلفات در بین مراکز طرف قراردادی که به شکل اینترنتی دارو تجویز می کنند کاهش محسوسی نسبت به سال گذشته در همین زمان داشته است. بخش عمده ای از نظارت و کنترل ها به شکل اینترنتی انجام می شود و امکان برخی از تخلفات به مانند پیش از اجرای طرح نسخه نویسی الکترونیک وجود ندارد. تداخلات دارویی توسط سیستم به پزشک هشدار داده می شود.

*تبادل الکترونیک اسناد بستری در 10 بیمارستان طرف قرارداد در سطح استان بوشهر را انجام می دهیم. از ابتدای مهرماه اسناد بستری هم به شکل الکترونیکی دریافت می کنیم که صرفه جویی برای بایگانی و تسریع در رسیدگی اسناد از جمله مهمترین مزایای این طرح است و لازم نیست که سالانه 200 میلیون قطعه کاغذ را دریافت کنیم.

* پرداخت مطالبات به مراکز طرف قرارداد با وجود شرایط نامناسب اقتصادی کشور، تا تیرماه به مراکز طرف قرارداد غیردانشگاهی کامل و برای مردادماه تا 60 درصد به شکل علی الحساب واریز شده است. برای مراکز دانشگاهی تا پایان خرداد به شکل کامل و در تیر و مردادماه تا 70 درصد علی الحساب پرداخت شده است. برای 27 دفاتر پیشخوان و 5 کارگزاری هم به ترتیب تا پایان مرداد و شهریور تمامی هزینه های آنها پرداخت شده است.

*در بخش بستری تا 95 درصد و در بخش سرپایی 70 درصد هزینه ها را بر اساس قانون پرداخت می کنیم. در خصوص تعرفه های دارویی 70 درصد و برای بیماران خاص از 90 تا 100 درصد داروهای مرتبط با بیماری خاص آنها پرداخت می کنیم. برای بیماران سرطانی هم از 90 تا 95 درصد هزینه داروهای آنها را متقبل می شویم.

* به لحاظ زیرساختی سازمان مشکلی در اجرای طرح نسخ الکترونیک در سطح استان ندارد . مقاومت برخی از پزشکان و مراکز طرف قرارداد، قطع برق، قطعی اینترنت، عدم وجود اقلام محدود دارو در یک شهرستان از دیگر مشکلات اجرای کامل این طرح در سطح استان است.